的观点

扩大产后医疗补助以降低产妇死亡率和发病率

最初发表于卫生事务博客。观点文章是由保护海港协会的成员从不同的角度撰写的。所表达的观点仅代表作者的观点，并不代表波士顿大学或公共卫生学院的观点。我们渴望建立一种所有人都能在文明和尊重的情况下表达意见的文化。我们对指导我们承诺的价值观的指导可以在“重新审视自由和包容性学术言论原则”中找到。

分娩后的几周和几个月为孕妇和育儿者的长期健康和福祉奠定了基础。然而，对于美国的许多新澳门威尼斯人注册网站来说，传统上在分娩后两到六周内与妇产保健提供者进行正式的产后检查，标志着医疗保健系统中正式妇产保健支持的结束。事实上，产后护理经常缺失或不完整，黑人和棕色人种母亲的比例尤其低。这些现实尤其令人不安，因为与怀孕有关的死亡有三分之一发生在分娩后一周至一年内，近12%发生在产后六周之后。2018年，美国妇产科医师学会发布了指导方针，建议将产后护理延长到“妊娠晚期”，并提供关键的产后服务，包括慢性病管理、母乳喂养支持、精神健康障碍筛查和避孕计划。

虽然20多个州已经提出了将产后医疗补助资格延长到60天以上的建议，但对医疗补助的产后产妇福利的关注却少得多。为了突出产妇福利覆盖范围的差异，作为未来政策干预的重点，我们使用Henry J. Kaiser家庭基金会报告中的数据检查了每个州的产后福利，“怀孕和围产期福利的医疗补助覆盖范围”，医疗补助和儿童健康保险计划支付和访问委员会的“州级医疗补助政策，计划和倡议清单，以改善产妇护理和结果。”州医疗补助网站和私人信件。我们关注的是适用于大多数产后妇女的福利，并发现各州医疗补助计划的福利存在很大差异。我们的审查指出，需要双重重点扩大覆盖面和综合效益的延长产后时期。我们建议将产后福利标准化，包括产后心理健康检查和护理、家访、哺乳期咨询和计划生育服务。

医疗补助在产后护理中的作用

医疗补助是改善孕产妇健康状况的关键焦点，因为2018年，医疗补助为美国43%的分娩提供了资金。联邦法律规定，医疗补助计划覆盖的孕妇不超过联邦贫困水平的138%，46个州的覆盖范围超过了联邦最低标准。值得注意的是，孕产妇发病率和死亡率在低收入黑人、美洲原住民、阿拉斯加原住民和拉丁裔妇女中不成比例地发生，这些人群在医疗补助登记中比例过高。

每个州都有产后六周的预约，但在全国范围内，只有61%的医疗补助受益人参加了产后就诊。加州的一项澳门威尼斯人注册网站研究表明，参加医疗补助计划的黑人妇女比参加医疗补助计划的白人妇女参加产后检查的可能性要小。参加产后检查的可能性也因州而异。2019年，在俄克拉荷马州，23%的医疗补助受益人参加了产后检查，而在罗德岛州，这一比例为72%。

许多通过医疗补助计划怀孕和分娩的人不能在延长的产后期间继续使用医疗补助计划，除非他们通过不同的医疗补助资格途径获得资格。除了少数例外情况，如药物使用治疗，医疗补助对怀孕的覆盖从怀孕测试呈阳性开始，到根据怀孕资格获得医疗补助的妇女产后60天结束。产后母亲的医疗补助资格取决于各州的收入政策以及澳门威尼斯人注册网站和低收入成年人的资格门槛。例如，德克萨斯州的医疗补助覆盖了贫困人口203%的孕妇，但只覆盖了贫困人口17%（年收入3692美元）以下的三口之家的澳门威尼斯人注册网站，而不包括其他低收入成年人。相比之下，康涅狄格州的医疗补助覆盖了高达263%的贫困孕妇，高达160%的三口之家的澳门威尼斯人注册网站，以及高达138%的其他低收入成年人。

产后医疗补助覆盖的60天期限并不能反映产后期间的医疗和社会情感需求。“第四妊娠期”往往面临挑战，包括睡眠不足、疲劳、疼痛、哺乳困难、压力、精神健康障碍新发或加重以及尿失禁。此外，只有60天的保险，医疗补助受益人有一个很短的窗口来安排他们的产后预约。在2019 - 2020年，21个州和华盛顿特区采取了立法澳门威尼斯人注册行动，将医疗补助计划的覆盖范围延长至产后60天以上。然而，即使医疗补助覆盖范围扩大到整个产后一年，如果医疗补助没有覆盖所有基于证据的福利，新妈妈们也可能得不到所需的护理。如果医疗补助计划不包括产后妇女维持健康所需的服务，那么在产后期间扩大医疗补助覆盖范围是必要但不充分的政策解决方案。在这篇博文中，我们讨论了医疗补助计划应该涵盖的四项好处，以保持和促进产后的健康。

心理健康检查

产后抑郁症影响了大约九分之一的产后妇女。这在低收入母亲中尤为常见：40%至60%的低收入新妈妈报告有抑郁症状。接受医疗补助的母亲比有私人保险的母亲报告产后抑郁症状的可能性高25%，黑人和拉丁裔妇女接受产后抑郁护理的可能性约为白人妇女的一半。

产后抑郁症与母婴死亡的许多问题有关。对于母亲来说，抑郁症与产后生活质量下降和整个生命过程中反复出现的抑郁发作有关。产后抑郁也与从事安全育儿实践的可能性降低有关。与没有抑郁症的母亲相比，患有产后抑郁症的母亲没有参加足够次数的儿童健康检查的风险要高出两倍，没有完成免疫接种的风险要高出三倍。母亲有抑郁症状的孩子在2至4个月大时使用急症护理（包括急诊）的比率是母亲没有抑郁症状的孩子的1.5倍。

34个州和哥伦比亚特区将产后心理健康检查作为一项医疗补助福利，以确定产后抑郁症。虽然产后心理健康筛查在发现产后抑郁症方面是有效的，但筛查并不等同于治疗产妇抑郁症。医疗补助很少涵盖产后60天以上的治疗。在许多州，妇女可以在孩子出生第一年的儿童健康检查中接受母亲抑郁症的筛查，但很少有要求或激励提供者将母亲与治疗联系起来。

缺乏治疗覆盖是令人担忧的，因为大约30 - 50%的产后抑郁症母亲在产后第一年仍然抑郁。因此，许多因怀孕而获得医疗补助资格的母亲可能会在接受心理健康治疗或治疗开始之前失去医疗补助资格。一个值得注意的例外是加利福尼亚州，它通过该州的临时产后护理延长计划，专门为有产妇心理健康状况的妇女延长了产后医疗补助资格。科罗拉多州医疗补助计划还提供了一项特殊联系计划，为出生后一年内有酒精或物质使用障碍的孕妇提供有限的服务。

然而，有针对性地延长有精神健康和药物使用状况的妇女的产后资格可能达不到目标，因为它们由于严格的基于诊断的资格标准而将许多妇女排除在外。在尚未扩大医疗补助的12个州实施医疗补助计划，以及《2020年Momnibus法案》中提出的将产后医疗补助资格普遍扩展到所有符合怀孕相关医疗补助资格的妇女，提供了更持久和全面的选择。

产后家访

41个州和哥伦比亚特区通过其医疗补助计划覆盖产后家访。在剩下的州中，一些州，如怀俄明州，使用非医疗补助计划的州和地方基金支付家访费用。家访可包括个案管理、提供服务转介及监察发展进度。卫生与公众服务部的指导方针明确指出，要获得医疗补助资金，家访模式必须在统计上显示出显著的积极影响。目前，有19种不同的家访模式符合这些标准。

一些家访模式与改善婴儿和母亲的预后有关。在北卡罗来纳州达勒姆的一项随机对照试验中，有家庭出诊的婴儿比没有家庭出诊的婴儿少59%的紧急医疗护理事件，在出生后的前六个月里，住院的时间也少1.5天。家访也能提高母乳喂养率。

家访计划为低收入妇女及其家庭的健康提供了许多好处，因此，医疗补助计划可以在增加家访的可及性和有效性方面发挥重要作用。虽然家访服务作为一个整体没有被医疗补助计划特别覆盖，但提供者可以从医疗补助计划中为家访计划的合格组成部分（如访问、筛查和病例管理）寻求报销。各州在利用医疗补助资金支持家访基础设施方面具有相当大的灵活性，可以通过州计划修正案、早期和定期筛查、诊断和治疗指南，或通过与管理式医疗组织签订合同。

然而，通过医疗补助计划增加家访项目的能力的联邦指导是有限的。虽然有一些州通过将医疗补助基金与其他州和联邦计划相结合来增加家访的能力，但如果医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布针对家访的豁免指南，更多的州将能够扩大这些服务。提供明确的、基于医疗补助的选择是一个可行的、有前途的策略，因为家访计划的积极好处是有据可查的，大多数州都有现有的家访计划，可以在此基础上进一步发展，而医疗补助计划是一个可以更好地利用的资金来源，可以支持家访计划。

哺乳咨询

世界卫生组织（World Health Organization）和美国儿科学会（American Academy of Pediatrics）建议，如果可能的话，婴儿出生后的第一年应该完全母乳喂养。虽然医生的支持提高了母乳喂养的可能性和持续时间，但许多医生认为他们没有足够的时间来讨论母乳喂养。哺乳咨询增加了女性开始母乳喂养和纯母乳喂养的几率。

30个州在医院提供哺乳咨询，20个州在诊所、产后访问和在家提供哺乳咨询。在医院进行哺乳咨询尤为重要，因为妇女越早进行母乳喂养，就越有可能进行纯母乳喂养或长时间母乳喂养。

在没有通过医疗补助计划为哺乳顾问提供保险的州中，有些州通过其他计划为哺乳顾问提供保险，例如妇女、婴儿和儿童特殊补充营养计划（WIC）。例如，格鲁吉亚提供了一项强有力的母乳喂养方案，包括通过其WIC方案进行哺乳咨询。佐治亚州的WIC覆盖了高达185%的贫困孕妇，而佐治亚州的医疗补助覆盖了高达220%的贫困孕妇。因此，在格鲁吉亚，185%到220%的产后医疗补助受益人没有得到这种基于证据的好处。

堪萨斯州医疗补助提供了一个广泛的哺乳咨询福利的例子。该计划要求哺乳期咨询会议必须是一对一的，至少30分钟，堪萨斯州医疗补助计划最多提供五次会议，每次会议最多90分钟。由于堪萨斯州没有扩大医疗补助计划，在怀孕期间有资格享受医疗补助计划的母亲很少能充分利用这项福利。

考虑到对母亲和儿童的好处，哺乳咨询应该是一项普遍覆盖的福利，就像产后访问或分娩服务一样。

计划生育豁免/国家计划修订

计划生育是产后护理的重要组成部分。使用避孕药具可防止意外怀孕并减少人工流产。两次怀孕之间的生育间隔过短会增加早产、低出生体重和婴儿小于胎龄的风险，而与计划生育有关的生育间隔会降低妊娠发病率和死亡率。

所有医疗补助计划都必须提供一些计划生育福利，但CMS允许各州自行决定这些福利。特别是，医疗补助计划更有可能涵盖处方避孕药和长效可逆避孕药，如宫内节育器和植入物，而不是紧急避孕药。20多年前，CMS开始允许医疗补助计划将福利扩大到特定人群或特定服务，作为示范项目，澳门威尼斯人注册网站研究新政策可能产生的影响的实验性试点项目。许多州利用这些豁免将医疗补助计划的计划生育福利扩大到那些本来没有资格享受医疗补助的人。随着时间的推移，这些项目成为计划生育安全网的一部分，而不仅仅是示范项目。《平价医疗法案》允许各州通过州计划修正案正式将计划生育豁免纳入其医疗补助计划。医疗补助现在在向美国低收入妇女提供避孕护理方面发挥着重要作用。

30个州有豁免或州计划修正案，将计划生育福利扩大到非医疗补助受益人。豁免或州计划修订的具体参数差别很大。罗德岛州为家庭收入高达贫困人口250%的妇女提供计划生育服务，这些妇女在产后60天失去保险。阿拉巴马州为家庭收入达到贫困水平141%的所有妇女提供计划生育服务，但规定她们必须年满19岁。华盛顿的豁免提供了最全面的覆盖范围，包括产后60天后失去医疗补助怀孕相关保险的妇女，以及家庭收入达到贫困水平260%的任何人。2015年在伊利诺伊州、纽约州和俄勒冈州进行的一项澳门威尼斯人注册网站研究发现，放弃计划生育使所有成年人的计划外生育率下降了5%，21岁以下的人的计划外生育率下降了8%。

通过将计划生育福利扩大到非医疗补助人群，修订了州计划的州促进了母婴健康。作为第一步，各州可以效仿罗德岛等州，专门针对失去医疗补助的产后个体。拥有计划生育豁免的州可以申请修改州计划，并将扩展计划生育服务作为其永久保险的一部分。

产后护理的未来

一次保健预约和60天的保险不足以解决产后保健问题。美国缺乏对产后保健的投资，这反映在我国产妇发病率和死亡率高，以及产妇保健结果方面存在严重的种族不平等。鉴于低收入和少数种族人口在美国孕产妇健康状况不佳的负担中占很大比重，解决产后医疗补助计划的差距是改善最弱势群体孕产妇健康的一条明确途径。

我们的分析发现，医疗补助计划在各州提供的产后福利差别很大。医疗补助计划缺乏平等，有可能加剧现有的不平等。倡导者和政策制定者的注意力一直集中在将医疗补助覆盖范围扩大到整个产后一年。我们的回顾表明这种方法可能是不完整的。我们的分析指出了对延长产后期间的覆盖面和综合效益的双重关注。我们建议扩大和标准化产后福利，包括产后心理健康检查和护理、家访、哺乳期咨询和计划生育服务。这可以通过以下三种方式之一来实现：通过国家澳门威尼斯人注册行动来提高存在差距的州的福利，通过联邦澳门威尼斯人注册医疗补助中产后护理福利的指导和明确的州选择来增加服务，以及通过CMS拒绝不包括综合产后服务的豁免。

目前，医疗补助计划并没有始终覆盖预防产后发病和死亡的护理。我们的分析和政策建议指出了一条全面护理的道路，重点是将产后时期与生命过程中的其他阶段区分开来的护理。适当的产后护理为孕妇和育儿者、其家庭和社区的长期健康和福祉奠定了基础。在产后期间提供基于证据的福利，是改善健康状况不佳风险最大的家庭的孕产妇和儿童健康的常识性步骤。

这项工作得到了妇幼保健教育、科学和实践卓越中心的支持，通过授予Gray Babbs的澳门威尼斯人注册网站研究奖学金：HRSA/妇幼卫生局拨款T76MC00017-25-00。

Gray Babbs， Lois McCloskey和Sarah H. Gordon，“扩大产后医疗补助福利以对抗孕产妇死亡率和发病率”，卫生事务博客，2021年1月14日，https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20210111.655056/

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