全民医保可行吗？

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2020年总统大选引发了对医疗改革的新关注。左派提出了10项提案，以扩大医疗保险或创建“全民医疗保险”全民健康保险计划。在右翼，有人再次呼吁废除《合理医疗费用法案》（Affordable Care Act），但却没有明确说明如何取代该计划，并为目前没有保险的2600万美国人创造选择。此外，没有任何补救措施来解决不断上涨的保费和那些有高免赔额、共同保险和共付额的个人的问题，所有这些都使他们的保险由于高昂的自付费用而无法使用。在最近的一次演讲中，联邦医疗保险和医疗补助计划的主管Seema Verma批评了“全民医疗保险”计划，并称单一付款人制度是美国医疗保健系统未来的最大威胁。

在所有经济发达国家中，美国目前拥有最广泛的税收资助医疗体系，但没有全民医保的好处。每个人都知道，像联邦医疗保险（Medicare）（4800亿美元）、联邦医疗补助（Medicaid）（4500亿美元）和Tricare等政府直接税收支持的保险项目的成本，但正如伍德汉德勒所指出的，每个市、州和联邦的澳门威尼斯人注册都有税收支持的医疗保险，并向私营保险公司支付行政费用，让它们充当医疗福利的中层管理者。这些成本可能高达总成本的24%，而医疗保险的行政成本只有2%到4%。此外，美国纳税人还支持退伍军人健康系统（2000亿美元）和军队健康系统（500亿美元）。

自20世纪30年代以来，以雇主为基础的保险一直是医疗保健融资的主要来源。它在医疗成本较低的时候发展起来，并在二战期间制度化，当时工资被冻结，医疗福利被用来吸引工人。第二次世界大战后，工会为争取医疗保险福利而斗争，将其作为劳动合同的一部分，这导致了私营、营利性医疗保险市场的扩张，这种市场使用“经验评级”来设定保费。今天，由于医疗保健的巨大成本，以雇主为基础的保险制度给在全球市场上经营的公司带来了竞争劣势，给个人带来了财务风险。

“全民医保”背后的简单想法是，把我们现在花在私人保险上的所有钱，转移到一个以税收为基础的体系中，为所有美国公民提供标准的医疗福利。既然我们目前的收税制度已经很完善，就不需要建立新的保费征收制度，理论上也可以降低行政成本。在一个有效运行的系统中，大幅增加税收（超过我们目前支付的保险费）可能没有必要，而且为所有人口提供保险将允许成本基于社区评级，因为所有人（健康和不健康）都将向系统支付。然而，所有涉众都需要做出改变。

在一些“全民医疗保险”提案下，保险行业即使不被淘汰，也会发生根本性的变化。保险业雇佣了数以万计的个人，是为退休计划提供资金的股市投资组合的一部分。私营医疗保险行业的不稳定可能对美国经济的其他部门产生重大的第二和第三级影响。一些提议将在更严格的监管下保留私人保险市场，或者提供共同保险，创建一个分层的医疗体系。

病人/顾客也必须改变。75%拥有医疗保险的美国人通过以雇主为基础的计划获得保险。尽管有一种趋势是将更多的成本转嫁给员工，尽管统计数据显示员工在同一计划中停留的平均时间是两年半（因为雇主根据协商的费率和业务分析提供不同的产品），但大多数人对他们的雇主保险感到满意。

医疗保健提供者也需要改变，因为单一支付者的集体购买力将削弱对提供者的补偿的增长，尽管他们可能受益于对质量措施和账单文件的各种要求的减少，现在由于无数不同的保险公司规则困扰着市场，这些要求被视为问题。制药行业将面临越来越大的压力，从单一支付者到适度的价格，医院将需要调整，以降低报销率。

政府也需要改变。全民医疗体系不能受到政党政治不断变化的影响。为了让全民健康保险系统发挥作用，需要建立一个独立的委员会，制定商业规则，允许基于科学有效性证据对新疗法进行有效审查。这样一个系统可以解决健康和健康结果差异的一些社会决定因素。

所以问题仍然存在，“全民医保可行吗？”当前的政治和经济环境使得此类改革获得通过的可能性微乎其微，这在很大程度上是因为利益相关者对所需变革的反应。然而，我们似乎不太可能维持目前这种成本高昂、结果不佳的不合逻辑的体系。此外，目前的医疗体系不符合美国的价值观，而且由于无力支付自付费用，所有需要医疗服务的美国人都无法在需要的时候获得适当的医疗服务，这似乎是不道德的。除非受到严格监管，否则私营营利保险制度没有动力为那些患有慢性病或已有疾病的人提供保险。

也许现在最好的做法是让政治家们确定一个过程，这个过程将使我们达到我们需要的地方——全民医疗保健——一个可以评估全民医疗保健转变的负面影响，并制定计划来减轻某些利益相关者的后果的过程。如果没有一个健康的社会，美国就无法继续成为世界领袖。我们都应该好好思考古希腊医生希罗菲勒斯（公元前325-255年）的话，他恰当地定义了迎接创造一个健康社会挑战的重要性，他写道：

“没有健康，智慧无法显现，艺术无法显现，力量无法战斗，财富变得无用，智慧也无法发挥作用。”

乔纳森·伍德森他是卫生法律、政策与管理实践教授，也是美国卫生政策与管理澳门威尼斯人注册网站研究所所长卫生系统创新与政策澳门威尼斯人注册网站研究所。

公共卫生论坛“全民医保。这真的可行吗？”将于4月29日在希伯特酒廊举行。