工作要求+医疗补助=糟糕的医疗．

观点文章是由保护海港协会的成员从不同的角度撰写的。所表达的观点仅代表作者的观点，并不代表波士顿大学或公共卫生学院的观点。我们渴望建立一种所有人都能在文明和尊重的情况下表达意见的文化。我们对指导我们承诺的价值观的指导可以在重新审视自由和包容的学术言论原则．

医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）最近发布了指导意见，邀请各州提出医疗补助计划中工作要求的建议。此前没有任何一届政府允许将工作作为获得公共医疗保险（即医疗补助计划）的先决条件，这是有充分理由的。医疗补助计划将联邦资金提供给那些同意遵守制定提供“医疗援助”标准的州，《医疗补助法案》确保各州为低收入美国人提供医疗保健的基线。2010年《平价医疗法案》（ACA）将低收入无子女的成年人作为医疗补助资格的第八类，以努力创造全民健康保险覆盖范围，并应对雇主赞助的健康保险（特别是对兼职和低收入工人）减少的趋势。但各州质疑扩大医疗补助计划的合宪性，最高法院同意，有效地使扩大医疗补助计划成为可选项。

从那时起，各州一直在弄清楚他们可以从扩大医疗补助中获得什么，与CMS谈判，以获得第1115条示范豁免，并对扩大进行个性化调整。法律规定的1115豁免必须“可能有助于促进医疗补助计划的目标”。从历史上看，这意味着CMS寻找豁免申请，承诺在覆盖范围，获取，健康结果，提供护理效率或其他改善受益人健康的方面取得进展（同时保持预算中立）。在此之前的每一届政府都把工作划为医疗补助计划的法定目标范围之外，即向穷人提供医疗援助。

鉴于卫生与公众服务部部长汤姆·普莱斯和CMS管理员Seema Verma在2017年3月发表了一封信，宣布医疗补助计划是针对“最弱势群体”，尽管ACA拒绝了这种排除医疗保险的方法，但这一工作要求得到了特朗普政府的支持并不令人意外。管理人不得变更法律的成文法规定；只有国会可以。国会废除了所谓的个人强制医保，但《平价医疗法案》仍然允许第八类人加入医疗补助计划。

值得注意的是，澳门威尼斯人注册网站研究表明，参加医疗补助计划的大多数非残疾成年人都在工作，大多数受益人家中至少有一名工人；那些不被算作工作的人正在接受教育，照顾他人，或者病得太重而无法工作，这表明很少有医疗补助计划的参保者会从这些新的工作要求中获得工作。许多人想知道为什么CMS会违背证据批准工作要求。很难不认为耻辱在其中起了作用。人们一直认为，参加医疗补助计划的人不应该在工作，应该在工作，不应该不劳而获。管理员维尔马的“个人责任”的重复说明了这一点，而且她并不孤单。

此外，一些人认为个人责任是医疗保健中一个很有吸引力的概念，例如，他们认为一个人过度饮酒会损害他的肝脏；一个吸烟的人正在损害他的肺；而一个吃很多垃圾食品的人容易造成心血管损伤。但健康远比个人行为等单一因素复杂得多。健康与收入、环境、工作压力、基因等诸多因素密切相关。简而言之，健康是功能的核心，但由于许多原因，健康很难实现。

CMS为其批准工作要求的理由是，工作可以改善健康，这与澳门威尼斯人注册网站研究结果完全相反。澳门威尼斯人注册网站研究表明收入与健康之间存在相关性，但阻止一个人因不工作而获得医疗保险本身就是一个可预见的工作障碍（因此也是收入障碍）；健康的身体使工作成为可能。值得注意的是，CMS还鼓励医疗补助的费用分摊和保费支付，这也是注册的障碍。这似乎是他们的目标：让那些被认为不值得帮助的人退出医保，尽管《平价医疗法案》的联邦法律仍然另有规定。

根据工作要求，符合条件的受益人将因多种原因被取消登记长达六个月，要么是因为文书工作本身是一个障碍，要么因为他们无法证明自己从事多份兼职工作，或者因为他们可能符合例外情况，但不知道或无法证明这一点（特别是那些滥用药物或身体虚弱的人）。肯塔基州预计，这一数字可能高达10万受益人被取消登记。挑战肯塔基州新批准的工作要求的合法性的诉讼正在酝酿之中，但与此同时，更多的州可能会扩大医疗补助计划，因为他们知道自己正在为那些负担不起医疗保险的人制造医疗保险的障碍。

妮可Huberfeld是卫生法律、政策与管理教授。