社会福利与促进健康的效用．

在今天的专题报道之前，我们来谈谈本周发生的暴力事件。《纽约时报》的一篇社论《杀戮何时停止？》该书认为，持续不断的、看似无休止的、充满种族歧视的暴力——本周奥尔顿·斯特林和菲兰多·卡斯蒂利亚的死亡就是明证——是几十年来对建设一个更健康的世界的努力投入减少的结果。随后，5名警察在达拉斯被杀，这一事件被奥巴马总统正确地描述为“卑鄙”，从而有力地强化了这一观点。不幸的是，我对停止暴力并不乐观，因为没有真正的社会转变，投资于社会正义，为一个更健康、更少暴力的世界奠定基础。

变换音调，继续今天的主题。如果我们采取多部门和跨学科的方法，我们改善人口健康的目标就会得到最好的实现，这在公共卫生领域是相对规范的。这既体现在我们学校的价值声明中，也体现在我们最近的战略思维倡议中。虽然我没有写太多澳门威尼斯人注册这个话题的文章，但我突然意识到，我们有很多东西需要从经济学领域学习。虽然经济学在历史上与人口健康科学的主流相分离，但我们中间有一些领先的经济学家，经济学的观点——特别是它对资源分配、人类行为和相互作用模型、政策和其他暴露的人口水平后果的关注——与公共卫生的核心愿望密切相关。我想利用本说明探讨一个进一步融合的领域：促进社会福利。

首先，重要的是我们要区分“福利”在经济意义上的含义与政府对穷人的援助的其他内涵。在经济学术语中，社会福利指的是社会福利和幸福的总和。“福利经济学”是经济学的一个子集，它关注商品、资源和服务的分配，着眼于优化这种分配，以促进普遍繁荣和满意度。这种方法的核心是效用的概念。效用可以广义地定义为一个人从商品的消费中获得的满足感，或者从服务的受益者中获得的满足感。首创这种思想的杰里米·边沁（Jeremy Bentham）将效用描述为“任何物体的属性，它倾向于产生利益、优势、快乐、美好或幸福……或者……防止伤害、痛苦、邪恶或不幸的发生。”效用的概念超出了对市场上直接销售的商品和服务的偏好：人们可以从生育子女、居住在有良好天气的社会凝聚力社区、生活没有痛苦或活动限制等方面获得效用。

经济学中的“社会福利”是指社会所有成员的效用加权总和。市场可以在社会成员之间产生许多不同的资源配置，这在特定意义上是有效的，因为没有人可以在不使其他人变得更糟的情况下变得更富裕。社会福利分析的核心问题是，如何将所有社会成员聚集起来，使效用最大化？给定一组权重（称为社会福利函数），政策就可以根据其对社会福利的影响进行比较和排名。

然后，社会福利方法为我们提供了一个视角，通过这个视角，我们可以观察到人们感兴趣的几个基本问题：在资源稀缺和政治不妥协的约束下，我们如何评估或权衡不同群体的福利，以使所有群体的福利最大化？谁的效用在社会中很重要，政策干预应寻求增加谁的效用？考虑到这些问题，在我看来，这种方法对我们在人口健康方面的思考有两个主要用途。

首先，社会福利方法可以帮助我们形式化我们对人口健康目标的思考，以及支撑这些目标的价值观。想想美国令人烦恼的收入不平等问题。鉴于收入与健康之间不可分割的联系，这个问题显然对公共卫生至关重要。社会福利观迫使我们问这样一个问题：如何应用以效用为中心的方法来最大限度地实现普遍繁荣？我们是否应该通过对富人增税和通过社会项目进行再分配来改善社会福利？或者，更明智的策略是通过简化税法，甚至通过负所得税直接重新分配收入，从而提高经济效率吗？或者，通过加强对工资的监管和提高工人的议价能力，社会福利能更好地实现最大化吗？

不同类型的社会福利函数——不同的价值集——以不同的方式说明了这些选择。下图1使用无差异曲线来说明不同福利函数的含义；曲线上的每一点都代表两个人的等量福利；福利在箭头方向增加，远离原点。给出了两种方法。一种方法采用罗尔斯函数，即通过最贫困成员的效用来衡量一个社会。根据这种方法，资源将从最富裕的社会成员重新分配给最贫穷的社会成员，直到达到平等效用。另一种方法采用功利主义观点，将所有个人的效用平均，只关注增加所有人的总效用，而不关注分配。在这样的福利函数下，如果总效用大于更公平的分配，那么极不平等的效用分配可能是最优的。（值得注意的是，由于财富的边际效用是递减的——一美元对一个穷人来说比对一个富人更有价值——甚至功利主义的社会福利函数也隐含地重视公平的资源分配。）图1说明了这两个功能，以及在一个简单的两人社会中这两个功能的一般组合。

在公共卫生领域，我们也关注效用的衡量和最大化，即使我们很少考虑这些话题。以偶尔引起争议的成本效用分析实践为例。这种方法试图量化特定治疗或项目的价值，以确定其对个人或社会的总体影响。在这个分析中，效用指的是生活的总体质量。通过这个度量，一个人的生活质量是根据效用价值量表来衡量的，其中干预的价值是由其转化为质量调整生命年（QALYs，下图2）来确定的。效用还在其他方面与健康有关。更长的预期寿命意味着更长的未来效用流；减少痛苦具有直接效用效应；残疾或疾病造成的活动限制影响了从生活的其他部分获得的效用。经济学越来越多地认识到健康和长寿对效用的中心作用，这导致了经济学文献中对健康的更多关注。

社会福利方法对我们的努力有用的第二个方面是，它迫使我们与我们希望最大化的“结果”作斗争，即“健康”的定义，以及健康状态与其他状态相比的“排名”，迫使我们问，如果我们的目标是健康最大化，我们可能更喜欢哪一种。把我们的任务看作是改善人民的健康固然很好，但我们从本质上承认，健康的概念本身是广泛的，而且在许多方面是主观的。在这个意义上，我们分享了经济学家的困境，因为她试图定义“效用”，并利用她的理解来实施将大规模改善社会的系统。努力解决这些问题——什么是效用？什么是健康？我们如何准确地测量每一个？——迫使我们将生活质量视为一个范围，而不是一个“生病或不生病”或“贫穷或不贫穷”的二元问题。当然，收入和疾病是影响我们整体幸福感的关键因素，但正如我们所熟知的，它们远不是全部。我们还必须考虑到这样一个事实，即影响健康的政策往往会产生超出促进健康福利这一直接关切的后果。例如，隔离对个人自由有影响；烟草税给那些不戒烟的人带来了经济负担；提高税收为《平价医疗法案》提供资金并不是免费的，等等。我们应该考虑到这一切，不仅作为卫生专业人员，而且作为渴望负责任的公民。

在我们努力改善人口水平的过程中，我们必须评估数千人，有时是数百万人的总体福祉，同时牢记影响健康指标的一系列因素。重要的健康指标是什么？我们如何判断政策干预是否成功？福利分析为一个特殊的辩论提供了新的线索：我们是根据健康结果的总体改善来判断进步，还是根据这些改善在人群内部和人群之间的平均分配程度来判断进步？我们重视谁的健康？尽管我们致力于缩小健康差距，但我们认为，选择社会福利职能反映了我们自己对如何以最佳方式衡量人口福祉的问题的参与。作为一所公共卫生学院，我们有机会（也有义务？）在我们的校园里，在我们工作的人群中，在整个社会中参与这种审议。

我以前曾指出，在公共卫生领域，我们应该坚定地站在尽量减少差距的一边，确保在我们共同朝着增进人人享有健康的方向前进时，不让任何一个人掉队。这样做需要分析、倡导，并愿意采用一系列可以推进我们理念的方法。社会福利的语言可能对公共健康有特殊的效用。主要在卫生经济学期刊上，通过降低死亡风险、个人责任、健康不平等和戒烟等角度，对社会福利办法的应用和挑战进行了大量讨论。有了这些问题，就不难看出，社会福利方法也可以应用于其他复杂的健康相关主题的政策讨论，如枪支管制、空气污染、堕胎或健康饮食。当我们继续整理我们的数据并完善我们的论点，以实现使人口更健康的目标时，这种方法要求语言和思想的清晰度。

我希望每个人都有一个美好的一周。下周见。

温暖的问候,

桑德罗

Sandro Galea，医学博士，波士顿大学公共卫生学院院长和教授

致谢：我非常感谢Laura Sampson、Jacob Bor教授和Eric DelGizzo，感谢他们对院长笔记的贡献

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