为改善公众健康而立法．

当我听到可怕的消息时，我正坐在巴黎的机场里又是一起大规模的创伤事件这次袭击发生在布鲁塞尔的机场和地铁系统。截至撰写本文时，已确认有30多人死亡，至少270人受伤。这再次令人悲伤地有力地提醒人们仇恨的后果。2015年，我写了一篇澳门威尼斯人注册仇恨对公共卫生的影响这似乎又不合时宜了。因此，带着悲伤，我们将在本周SPH的《本周》上重播这篇文章，就像我们将定期做的那样，当当天的事件使我们回到特别相关的时候。

继续今天的话题。

受到美国最高法院大法官安东宁·斯卡利亚意外去世以及最近宣布梅里克·加兰德法官接替他的职位的启发，我想我应该借此机会回顾一下法律在保护和促进公众健康方面的作用。我顺便指出，提名替代大法官是总统的职责，而美国参议院的职责是同意（或不同意）他们的任命。参议院共和党议员表示，他们认为“下一任总统”应该提名斯卡利亚的继任者，这已经不是什么秘密。这是因为最高法院很重要，它关系到我们国家的健康。斯卡利亚是5比4的多数票中的一员，这可能会推翻或严重限制罗伊诉韦德案和计划生育诉凯西案，从而限制妇女的生殖健康权利，他会宣布整个《平价医疗法案》违宪。人们只能希望有一个合理而迅速的任命程序来填补这一重要空缺。当我们考虑一位新的大法官可能会如何改变最高法院的决策时，我们应该反思有多少对公共卫生至关重要的问题取决于联邦和州的监管。

许多公共卫生权力是固有的国家权力（也被称为国家的“警察权力”和“澳门威尼斯人注册网站权力”）：联邦政府只对美国宪法赋予的卫生事务拥有权力——主要是通过政府对外国和州际商业和国防的权力，以及它征收税收和支出收入的权力。然而，联邦政府的权力比“各州权利”的捍卫者看起来要广泛得多，并产生了一套相当成熟的联邦法律和机构，集中负责促进健康。美国卫生与公众服务部（HHS）是一个由卫生与公众服务部部长领导的执行机构，负责监督美国国立卫生澳门威尼斯人注册网站研究院、食品和药物管理局、疾病控制和预防中心（CDC）、外科医生办公室以及医疗保险和医疗补助中心（所有由国会授权的项目和机构）。考虑到影响公众健康的基础条件的中心地位，我认为联邦机构，如环境保护局，国家公路交通安全管理局，劳工部职业安全与健康管理局，仅举几例，都采取了与健康直接相关的定期澳门威尼斯人注册行动，更不用说财政部等范围更广的其他联邦部门做出的决定了。事实上，很难想象有哪个机构不影响健康。

在20世纪的大部分时间里，公共卫生从业人员被教导说，国家是管理卫生事务的主要法律来源。直到20世纪中期，公共卫生工作集中在地方卫生和环境部门，在那里，控制传染病和社区受污染的食物和水是专业的重点。然而，今天的公共卫生是一个更为广阔的国家和国际领域——联邦立法和监管机构为有意义的公共卫生项目提供法律框架和大量资金。州和地方公共卫生项目在提供服务方面仍然发挥着重要的核心作用，但如果没有联邦法规和资金，其中许多项目（包括监测、评估、瑞安·怀特艾滋病治疗和计划生育服务）将不复存在。

法律框架支持公共卫生成就，并且是公共卫生成就的必要条件，这一观点或许不言自明，但值得重申。下面的图1显示了疾控中心所阐述的十大公共卫生成就是如何与地方、州和联邦各级各自的支持性法律联系起来的。长期以来，有几位作者撰写了有关应对建筑环境和肥胖等公共卫生挑战所需的法律框架的文章。毋庸置疑，我们学校的卫生法学者贡献了大量的学术成果，帮助我们理解法律与人口健康之间的交集。

当然，与此同时，正如前面许多院长说明中所讨论的那样，我们在卫生指标方面的成就远远低于我们的许多同行国家。所有这些也许表明，虽然我们确实有促进健康的某些方面的立法，但通过我们所有其他监管和立法努力促进人口健康的立法要少得多。也就是说，虽然我们有一套成熟的法律来管理卫生与公众服务部、疾病预防控制中心和其他卫生机构，但我们还远远没有将健康作为广泛的联邦、州和地方法律的目标，而这些法律确实塑造了使人们健康的条件。

这种现状还有别的选择吗？在某些方面，所有公共卫生法规的前身，1848年的《公共卫生法》，为我们如何通过在一系列部门开展工作来真正改善公共卫生提供了一个原型。它既制定了澳门威尼斯人注册改善城市卫生条件的新法律，也制定了正式的公共卫生基础设施。也许是出于理想主义，该法案是由那个时代的特殊关切所推动的。当时正值霍乱大爆发，采取澳门威尼斯人注册行动改善公共卫生已成为国家的当务之急，该法案设立了一个中央卫生总局，在一些地方，还设立了地方卫生总局（该地区十分之一或更多的纳税人向总局请愿，或者该地区的死亡率超过全国死亡率）。然后，地方委员会负责处理供水、垃圾和污水的清除等问题。该法案为负责公共卫生的人员设立了职位，并对违规行为进行了处罚。在某些方面，这一措施具有远见卓识，因为它注重预防和建立对公众健康的问责制。在回顾该法案的长期影响时，Kenneth Calman well指出，它的方法在今天仍然具有共鸣和相关性，但他想知道，考虑到旨在改善公共卫生的坚定立法在我国面临的挑战，类似的法案是否能在我们这个时代取得进展。也许具有讽刺意味的是，该法案的核心驱动力可能更多的是经济因素，而不是对更健康人口的渴望。埃德温·查德威克（Edwin Chadwick）是这项立法的倡导者和同名者，他知道，如果他能改善穷人的健康状况，就会有更少的人向政府寻求救济，最终集中节省资金。

全球的例子为公共卫生立法的范围提供了一些基础，可能对我们在国内的情况下有借鉴意义。北爱尔兰于1967年通过《公共卫生法》，主要处理传染病控制问题，并于2008年进行了修订，将防止飞机污染纳入其中。2002年的《魁北克公共卫生法》确认了卫生和社会服务部长保护健康的权力，并通过了澳门威尼斯人注册疫苗接种登记、饮用水氟化、传染病和其他关键事项的具体立法。世界各地通过了许多类似的公共卫生法，目的是澄清公共卫生官员的作用，并允许他们对对公众构成威胁的某些健康危害立即采取澳门威尼斯人注册行动。我注意到，这些行为往往采取相当传统的公共卫生观点，主要针对传染病控制。但也有例外，或许可以激发人们采取更有雄心的方式来促进公共卫生。

近十年前在欧洲首次提出的“将卫生纳入所有政策”方针，旨在使卫生成为所有经济部门决策的核心。这一方针认识到，保健工作必须由多个部门的参与产生，以便为健康的人口创造条件。其他将健康纳入所有政策的例子包括南澳大利亚的阿德莱德声明和加拿大的不列颠哥伦比亚省澳门威尼斯人注册行动起来。通过建立由卫生局局长领导的全国预防委员会，《负担得起的医疗法案》也纳入了“将健康纳入所有政策”的概念，该委员会包括制定一项《国家预防战略》，该战略为跨部门的健康澳门威尼斯人注册行动制定了框架。当然，后者的局限性在于，它没有为这些澳门威尼斯人注册行动建立立法联系，而是通过与多个合作伙伴合作来制定和推动澳门威尼斯人注册行动。

总之，在我看来，立法澳门威尼斯人注册行动有助于改善公众的健康，这一点毫无疑问。挑战在于，我们对公共卫生立法澳门威尼斯人注册行动的大部分概念都集中在有关机构对公共卫生（或更广泛的卫生）采取的具体监管上。虽然这当然是必要的，但这只是更大图景中的一小部分，需要更广泛地接受促进健康和预防疾病所需的社会和结构变革。在某种程度上，这是对公共卫生根源的呼唤，正如1848年英国《公共卫生法》所体现的那样，在最近的所有政策努力中也得到了回应。认识到立法工作对促进健康的核心作用，这反映在我校卫生法、道德和人权中心领导的工作中，这是我们创造健康人口努力的一个重要组成部分。

我希望每个人都有一个美好的一周。下周见。

温暖的问候,

桑德罗

Sandro Galea，医学博士，波士顿大学公共卫生学院院长，罗伯特·a·诺克斯教授

致谢：感谢劳拉·桑普森为这篇院长笔记所做的贡献。我特别感谢George Annas教授和Wendy Mariner教授的启发，以及他们对本教务长笔记早期版本的实质性评论。

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