对Dean Galea笔记的评论．

观点文章是由保护海港协会的成员从不同的角度撰写的。所表达的观点仅代表作者的观点，并不代表波士顿大学或公共卫生学院的观点。我们渴望建立一种所有人都能在文明和尊重的情况下表达意见的文化。我们对指导我们承诺的价值观的指导可以在重新审视自由和包容的学术言论原则．

加利亚院长让我评论他澳门威尼斯人注册家长作风的院长笔记，他知道我会不同意他的一些立场。他和我都希望这次对话能够成为我们应该与同事和学生进行互动的一个例子，这些互动涉及棘手的伦理问题，因为它们适用于公共卫生实践。我们显然同意，公共卫生的根本目标应该是保护和改善人口健康。我们的争论是澳门威尼斯人注册什么是达到这一目的的正当手段。那么，在公共卫生的名义下，哪些行为是正当的呢？

院长加利亚在他的报告开头断言，也许没有比指责公共卫生工作采取“保姆国家”的“家长式行为”来实现其目标更容易玷污公共卫生工作的方法了。我担心的不是那些倾向于广泛反对监管的原告，而是公共卫生政策制定者，他们为原告的指控提供了充分的理由。通过使用强制性和家长式的干预措施来改变个人行为，公共卫生玷污了自己的形象。

在他的笔记中，Dean Galea引用了密尔的《论自由》中的一个例子，在这个例子中，一个人正当地干预了一个不知道桥已经断了的旅行者，因此他在不知情的情况下使自己受到了严重的伤害（不是受伤的风险，而是伤害本身）。但在他的文章的前面，密尔提出了他的一般原则：

任何人的行为中，他对社会负有责任的唯一部分，就是与他人有关的行为。在只涉及他自己的那一部分，他的独立性当然是绝对的。对于他自己，对于他自己的身体和思想，个人是至高无上的。

他还断言

对一个文明社会的任何成员合法行使权力的唯一目的，是违背他的意愿，防止对他人的伤害。他自己的好，无论是身体上的还是精神上的，都不能作为充分的理由。他不能因为这样做对他更好，因为这样做会让他更快乐，因为在别人看来这样做是明智的，甚至是正确的，就理所当然地被迫去做或不做。

这种绝对主义的语言是基于米尔斯的信念，即个人自己才是对他们有益的最佳判断者，而不是政府或“多数人的暴政”。Dean Galea使用的过桥例子适用于当一个人对事实一无所知，因此无法理性地确定自己的利益时。值得注意的是，密尔的一般原则只适用于成年人和有理性的人。儿童和非理性的人应该得到我们的保护。

我不同意Dean Galea所说的标签构成“软家长主义”或“轻推”。准确和不误导的信息使人们能够对他们认为符合自己利益的事情做出明智的选择。我完全支持餐馆里的卡路里标签，尽管数据强烈表明它对卡路里消耗没有影响。但我认为有些人会发现这些信息对他们做出自己关心的选择很重要，我想不出他们不应该拥有这些信息的理由。这种标签增强了自由，而不是损害了自由。重要的是，我们自己不要把非家长式的措施贴上家长式的标签，因为我们不想给“反保姆政治家”更多的弹药。

在公共卫生中采用家长式措施，因为公共卫生需要的是顺从的人群，而不是知情的人群。当准确的标签“不起作用”时，倡导者就会转向更强制的措施。香烟已经适当地贴上了越来越可怕的警告标签。这些警告已经从告诉吸烟者香烟“可能致癌”发展到现在的警告说“香烟致命”，并导致各种严重的疾病和状况。如果我们希望有一个知情的吸烟人群，我们将测量吸烟者对吸烟风险的了解程度。但是标签的成功与否并不是由吸烟者对风险的了解程度来衡量的。成功是由戒烟或不开始吸烟的人数决定的。我们的目标是控制行为，让人们做我们认为对他们最好的事情。

当见多识广的人做出我们不喜欢的选择时，我们会加大他们的压力，迫使他们顺从。我们从烟盒上提供信息的书面警告，转变为烟盒上令人厌恶的怪诞（和误导性）图片。或者我们禁止在公园里吸烟，尽管这样做没有健康上的理由。当时的纽约市卫生专员托马斯·法利（Thomas Farley）认识到，不可能提出一个站得住的论点，即二手烟对公园里的非吸烟者构成威胁，他说，不应该让孩子们看到人们吸烟。这是公共卫生倡导者在多大程度上否认他们的行为是家长式的，并假装他们的行为是为了保护他人的一个例子。很明显，法利希望在公园禁烟的原因是它给了吸烟者更少的吸烟机会——保护他们免受“愚蠢”选择的影响。

这种策略的另一个例子是强制性摩托车头盔法的理由。制定这些法律是为了保护摩托车手免受不戴头盔的“愚蠢”选择的伤害——这是纯粹家长式作风的一个例子。但当在法庭上受到质疑时，各州否认了这种家长式的目的。相反，他们辩称，制定这些法律的原因是，不戴头盔的摩托车手发生事故的治疗费用比戴头盔的骑手要高，而且费用是由一般民众支付的；因此，制定头盔法是为了保护国家的财政。使用这种搪塞是不得体的，应该被一个有道德的职业所拒绝。

当纽约市决定禁止使用大杯含糖饮料时，这个想法遭到了广泛的嘲笑，这是理所当然的。它没有标签——这项措施没有要求菜单上或杯子上的大份量和小份量的卡路里计数。相反，它规定在餐馆里吃更大的份量是违法的。市政府辩称，人们可以点第二杯或第三杯（并为此支付更多的钱），所以这不是强制性的。那么，纽约市为什么不对其豪华餐厅供应的葡萄酒实行份量控制呢？葡萄酒不仅含有热量，而且含有酒精。难道我们这些公共健康倡导者不应该通过禁止销售整瓶葡萄酒来“推动”这些餐馆的顾客不要过度饮酒吗？当然，一个单独用餐的人点一瓶葡萄酒是没有好处的。有多少次，你因为桌上的酒还没喝完而多喝了一杯，而你不想“浪费”它？酒可以装在小玻璃杯里，顾客可以想点多少杯就点多少杯。当然，限制葡萄酒的份量会影响到市长和他的朋友，不像限制甜饮料的份量。如果不是大多数的话，我们的很多“助推”都是为了操纵那些不太富裕的人的行为。当然，从表面上看，分量控制规则适用于每个人。正如阿纳托尔·弗朗斯（Anatole France）在1877年所指出的那样，“法律以其庄严的平等，禁止富人和穷人在桥下睡觉，在街上乞讨，偷面包。”

对于一个行为是家长式的，它不需要禁止或取缔一项活动。还有其他有效的强制手段。公共卫生部门喜欢“罪恶税”，其中包括对酒精、香烟和加州伯克利的甜饮料征税。密尔自己也指出，当税收被用来控制行为时，它就是家长式的。提高价格使穷人买不起。监管穷人在美国有着悠久的历史。对许多人来说，增税和禁令一样有效。我们必须问：政府的政策应该是让富人比穷人拥有更多的自由吗？

还有一种让很多人反感的指手画脚。一个很好的例子是疾病预防控制中心最近的澳门威尼斯人注册行动，告诉怀孕前的妇女她们不应该喝酒。怀孕前的妇女包括任何青春期后没有不育或没有使用宫内节育器或其他可靠的避孕方法的妇女。这引起了许多自由派评论员的愤怒（他们通常喜欢政府干预），因为他们把所有怀孕前的妇女都当作愚蠢的孵化器，她们应该经常担心自己采取的任何澳门威尼斯人注册行动都会对未怀孕的孩子产生负面影响。疾病控制与预防中心的一位女发言人实际上被要求回应这些批评，并说：“我绝对尊重女性，希望她们获得权力....一些报道将疾控中心描述为只把女性视为育婴者，这是对我们态度的严重误解。”这是否是“对我们态度的巨大误解”是她的观点，而不是事实，但显然疾病预防控制中心无法理解其行为如何在其目标人群中引起如此广泛的负面反应。如果你去疾病预防控制中心澳门威尼斯人注册酒精和怀孕的页面，以及导致新闻报道的MMWR报告，你不会发现任何“授权”。MMWR报告中的数据是澳门威尼斯人注册可能的“酒精暴露怀孕”的数量，并没有区分偶尔喝一杯葡萄酒的女性和每天喝一加仑伏特加的女性；她们都有“酒精暴露怀孕”的“风险”。它并没有试图解释为什么法国、西班牙和意大利的孕妇——她们经常在吃饭时喝酒——没有生出大量受损的孩子。美国疾病控制与预防中心没有提到，有许多澳门威尼斯人注册网站研究表明，轻度至中度饮酒对儿童发育没有不利影响。这些信息的缺乏表明，CDC并不想“赋予”女性权力，或者让她们做出知情的选择，而是让她们遵守CDC认为正确的行为。提供不完整的信息，并说没有完整的信息就有“风险”，这是一种强迫形式。

美国疾病控制与预防中心的发言人在新闻发布会上及其网站上澳门威尼斯人注册怀孕（现在包括孕前）和酒精的一句话解释了为什么采取这种立场。它在页面顶部问道：“为什么要冒这个险？”目前尚不清楚这是一个反问，还是CDC没有雇佣真正能回答这个问题的人。似乎疾病预防控制中心真的不明白为什么怀孕前的女性愿意冒这个“风险”，不管这个风险有多小。疾病控制与预防中心无法将其置于情境中，很可能是将生活视为一系列健康结果的结果。快乐在CDC的世界观中没有任何作用，尽管它对个人来说是一种重要的价值。这体现了密尔的观点，即只有个人才能决定什么对自己是最好的。

虽然公共卫生和家长作风通常都是指政府行为，但在公共卫生界的支持下，我们正在经历家长作风的私有化。例如，世界卫生组织、克利夫兰诊所和马萨诸塞州医院协会将不雇用吸烟者。如果这种做法蔓延，吸烟者将被剥夺就业机会。公共卫生界很高兴地接受了这种强有力的强制形式，尽管社区中的一些人表达了担忧。私营公司有“健康”计划，如果员工吸烟、超重、高血压、高胆固醇等，要么罚款员工，要么提高他们的医疗保险费。对于低收入工人来说，这是极其强制性的。虽然有人声称这些项目为雇主节省了医疗费用，但几乎没有证据证明这是真的。公共住宅禁烟计划以保护邻居免受二手烟伤害为借口。当然，吸烟者可以选择戒烟（提案的真正目的），也可以选择无家可归——这取决于他们自己。与美国疾病控制与预防中心及其孕前饮酒的立场类似，二手烟“不安全”的说法是一种误导性的陈述。如果我们被要求生活在一个“安全”的世界里，那将是一个非常不愉快的地方。

我的最后一点是，有必要区分家长式规则（那些强迫个人的规则）和完全非家长式的公共卫生澳门威尼斯人注册行动。正如我之前提到的，这将包括所有准确和无误导性的标签。在他的笔记中，Dean Galea将食品安全倡议作为家长作风的一个例子。如果我把它理解为要求卫生食品加工和餐馆操作的法规，以及要求食材适合人类食用的法规，那么这些措施就不存在家长式作风。保护人们免受他们无法保护自己免受的严重伤害风险，正是公共卫生应该做的事情。人们无法保护自己不受工业烟囱（或住宅烟囱——但谁想去那里呢？）密歇根州弗林特市的居民无法控制水龙头里的水。公共卫生必须规范这些活动——这不是控制个人的选择，而是使食物、空气和水安全食用、呼吸和饮用。从食品中去除反式脂肪并不比去除其他危险成分更家长式。个人并没有选择在食物中添加反式脂肪。但是女性可以决定是要一杯还是红酒，人们也可以决定他们想要用多大的杯子。我们不能把家长式作风与产业监管混为一谈。区分管治人和管治事是很重要的。

现在，布隆伯格市长已经不再试图管制软饮料杯和在公园吸烟，而是致力于倡导枪支管制，这与家长作风无关。无论布隆伯格走到哪里倡导控枪，他的反对者都会打出“保姆国家”的标语，声称他先是想拿走我们的思乐冰，现在又想要我们的枪。布隆伯格给了他们弹药，我们应该从中吸取教训。