澳门威尼斯人注册健康不平等．

公共卫生长期以来一直关注群体间卫生不平等问题。关注人群中弱势群体的健康是公共卫生的核心职责。这在我们公共卫生学院的使命中得到了很好的阐述：“通过卓越和创新的教育、澳门威尼斯人注册网站研究和服务，改善当地、全国和国际人口的健康，特别是弱势群体、服务不足群体和弱势群体的健康。”类似的观点在全球其他公共卫生学院的使命中也得到了呼应。因此，毫不奇怪地注意到，有大量的学术和澳门威尼斯人注册网站研究集中在人群之间的健康差异上，通常被描述为健康不平等或健康差异澳门威尼斯人注册网站研究。事实上，在过去15年中，与健康差异和健康不平等有关的工作一直在增长，尽管每年发表的论文总数的比例在过去5年中大致处于稳定状态。[见下文图1和图2]

大量的联邦资源已经投入并将继续投入到该领域的澳门威尼斯人注册网站研究中。2014财年，美国国立卫生澳门威尼斯人注册网站研究院（National Institutes of Health）在“健康差异”澳门威尼斯人注册网站研究上花费了27亿美元，与此前几年的支出大致相当。虽然这一数额与遗传学等领域的澳门威尼斯人注册网站研究（73亿美元）相比相形见绌，但它仍然是一笔真正的投资，旨在澳门威尼斯人注册网站研究健康不平等。在公共卫生实践方面，全国范围内的若干努力明确侧重于缩小卫生差距，包括卫生与公众服务部通过的《卫生与公众服务部减少种族和族裔卫生差距澳门威尼斯人注册行动计划》和《实现卫生平等的国家利益攸关方战略》。《少数民族健康和健康差异澳门威尼斯人注册网站研究与教育法》于2000年通过，该法案建立了国家少数民族健康和健康差异澳门威尼斯人注册网站研究所（充分披露：我有幸在NIMHD委员会任职）。“健康人2020”的第二个目标是“实现健康公平，消除差距”。在全州范围内，针对卫生不平等现象也作出了一些明显的努力，包括由美国公共卫生协会和预防澳门威尼斯人注册网站研究所共同主持的消除卫生方面种族和民族差异的加州运动。健康中心项目最初由卫生资源和服务管理局资助，最近从《平价医疗法案》获得110亿美元，支持社区健康中心克服地理、语言和文化障碍，为低收入个人和少数民族提供服务。就连《平价医疗法案》（Affordable Care Act）本身也主要是为了通过扩大保险覆盖范围来缩小健康差距。

因此，我们有理由提出这样的问题：我们在健康不平等问题上做得如何？我们在多大程度上成功地缩小了美国各群体之间的健康差距？我在这里的评论仅限于美国，以缩小对话的范围，尽管其中很多内容很可能延伸到其他国家。

在某些层面上，特别是过程指标，我们确实做得很好。

至少在种族群体之间，差距似乎正在缩小的一个方面是获得预防性保健。下面的图3显示了来自疾病预防控制中心报告的数据，该报告比较了接种麻疹、腮腺炎和风疹疫苗的儿童比例。我们可以看到，随着时间的推移，白人孩子与西班牙裔和黑人孩子之间的差距正在缩小。

另一种衡量预防保健的方法是观察报告没有常规保健来源的成年人的比例，这一比例在种族群体中也随着时间的推移而缩小。

另一个好消息是，公众对健康差距的普遍认识有所提高。在1999年的一项全国调查中，55%的美国成年人表示，他们知道黑人和拉美裔人的健康状况比白人差。2010年，这一数字上升到59%。虽然只是适度的增长，而且没有人们所希望的那么高，但也许令人鼓舞的是，随着越来越多的政策和项目启动，试图缩小差距，我们的普通公众开始理解，或者至少认识到差距。

但是，我们在健康指标方面做得如何？

《2010年健康人群最终报告》报告了469个以人口为基础的健康目标的健康差异，表明尽管有所改善，但与大多数目标的基线测量相比，差距有所扩大或保持不变，特别是种族和族裔群体之间的差距[见图5]。

衡量健康差距的最基本指标之一是预期寿命。从2003年到2013年，我们看到所有种族/性别群体的预期寿命都在增加（见下图6），白人和黑人群体之间的差距逐年略有缩小。然而，在非西班牙裔白人和黑人群体中，男性和女性的寿命差距仍然是惊人的4.7岁和3.1岁。

缩小2010年美国五大死因的范围，我们看到，除了慢性下呼吸道疾病和意外事故外，黑人在所有类型的死亡率都高于白人（见图7）。

在一系列健康指标中，差距依然存在，不仅可以通过比较死亡率，还可以通过比较一段时间内的流行情况看出。肥胖是美国最常见的慢性疾病之一，这一点很明显。下面的图8显示了1976年至2004年间黑人和白人女性的肥胖患病率。黑人女性在每个时间点都有较高的肥胖水平，并且随着时间的推移，差距仍然很大，甚至在2001年至2004年期间有所增加。

糖尿病是美国另一种日益流行的慢性疾病，它也凸显了种族和民族差异。从图9可以看出，2010年至2012年，西班牙裔、非西班牙裔黑人和美国印第安人/阿拉斯加原住民的成人诊断糖尿病比例最高，其中美国印第安人/阿拉斯加原住民的患病率是非西班牙裔白人的两倍多。

另一个例子是艾滋病毒和艾滋病。艾滋病毒在黑人中的流行率高于所有其他种族/族裔群体，黑人男子在艾滋病毒感染的所有阶段所占比例较高。图10显示了美国疾病控制与预防中心的国家艾滋病监测系统估计的艾滋病感染率，我们可以看到，在2005年和2008年，黑人的感染率最高，两组之间的相对差异也最大。

最后一个例子，我们看到黑人和白人在结肠直肠癌发病率和死亡率方面存在差异。2008年，非西班牙裔黑人被诊断为结直肠癌的可能性比非西班牙裔白人高23%，死于结直肠癌的可能性比非西班牙裔白人高46%。

尽管对这一问题进行了大量的智力投入，在这一领域投入了大量的澳门威尼斯人注册网站研究，并缩小了获得医疗服务的差距，但为什么我们仍然存在这些持续的卫生不平等现象？

这一领域的许多文献仍然集中在几个关键领域，这些领域对我们确保获得卫生保健的努力构成挑战。有充分的证据表明，少数群体获得保健的机会仍然不足，获得保健的机会有限可能与这些群体的健康指标较差有关。同样有记录表明，少数群体的卫生知识普及程度较低，这与获得保健的机会更有限和更差有关。少数群体对卫生系统的不信任程度要高得多，因此获得高质量医疗服务的机会有限。这已在广泛的健康失调中得到证明，例如，在全国艾滋病毒感染患者样本中，抗逆转录病毒疗法的坚持情况。相反，医疗保健提供者的隐性偏见或偏见既加强了不信任，又进一步引入了接受护理的障碍。获得护理的障碍远远超出了种族/少数民族身份，当与英语熟练程度等因素联系在一起时，这种障碍可能特别明显。如图12所示，在家中使用英语以外的主要语言与未投保的风险增加至少两倍有关。

然而，从本质上讲，健康不平等持续存在的一个更基本的视角，不可避免地与美国各群体之间深刻而持久的经济不平等联系在一起。

生活在联邦贫困线或贫困线以下的美国成年人说自己健康状况不佳或还算健康的可能性是其他人的五倍多。经济差距对保健不平等的影响是普遍存在的，例如，不仅扩大到种族群体之间的差异，而且扩大到种族群体内部的差异。例如，如果黑人女性受教育程度较低，她们患性传播感染的可能性就会大得多，如下图13所示。

经济和社会不平等远远超出了收入作为获取有益资源的手段这一“简单”的范畴，还包括各种各样的、微妙的和普遍存在的挑战，这些挑战根植于具有全国不同群体生活条件特征的巨大差异的地理环境中。在最简单的层面上，低收入社区有更多的快餐店，更少的杂货店和娱乐设施，与白人社区相比，更接近工业污染源。在更复杂的层面上，持续存在的人际歧视和整个种族群体的结构性边缘化——也许在最近警察枪杀手无寸铁的黑人的事件中最为残酷和赤裸裸地暴露出来——很可能构成了我们整个社会、经济和健康互动的范围。这为健康平等创造了一个几乎不可逾越的障碍，如果我们要适当地促进所有人口的健康，并缩小美国各群体之间的健康不平等，就需要诚实和慷慨地关注使我们健康的条件。如果不解决健康的基本驱动因素，我们能否实现缩小群体间健康差距的目标？有大量的理论和经验论证表明，我们不能。如果不是这样，这对我们的学术澳门威尼斯人注册网站研究有什么影响，对公共卫生学术学院又有什么影响？公共卫生学院应该深切关注改善所有人的健康，并致力于在学术、教育和实践方面进行创新，以实现这一目标。

我希望每个人都有一个美好的一周。下周见。

温暖的问候,

桑德罗

Sandro Galea，医学博士，波士顿大学公共卫生学院院长和教授

确认。我要感谢劳拉·桑普森在这篇院长留言上的帮助。

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