枪支与公共卫生．

最近迈克尔·戴维森医生在布莱根妇女医院被枪杀的事件令人深感悲痛。一个医生在做他的工作，帮助很多人，在光天化日之下被一个明显有问题的人枪杀，然后结束了自己的生命。戴维森医生将不再帮助的病人，以及许多人听到这一事件后所经历的恐惧，加剧了这一悲惨的生命损失。

当然，我们以前也遇到过这种情况。每天的新闻周期都被枪支暴力的报道所打断，一些引人注目和戏剧性，而许多则不是。2012年12月14日，纽敦桑迪胡克小学发生枪击案，20名儿童和6名成年教职员工被枪杀，我们都为之震惊。然而，可能很少有人注意到的是，从2014年6月10日桑迪胡克小学枪击案到俄勒冈州雷诺兹高中枪击案，一年半后，美国发生了73起校园枪击案，平均每个学校每周发生一起校园枪击案。

与枪支相关的暴力事件在美国异常普遍，这与我们的同行国家形成了鲜明对比。以1999年4月20日哥伦拜恩高中枪击案为例，到2012年12月31日，全球共发生66起校园枪击案，其中50起发生在美国。2003年，在23个人口众多的高收入国家中，美国的枪支凶杀率最高（比其他国家高6.9倍），枪支自杀率最高（比其他国家高5.8倍）。

显然，美国与枪支有着长期而复杂的关系，而且，抛开宪法权利不谈，在这个国家，有大量的组织和大量高调的争论支持不受限制的枪支供应。但是，暂时搁置权利论点，并提出一个更简单的问题似乎是值得的：在一个具有明显公共卫生后果的问题中，公共卫生的作用是什么？

虽然围绕枪支所有权的争论往往围绕着自我保护免受其他枪支的伤害，但证据非常清楚，这一论点没有数据支持。现有的澳门威尼斯人注册枪支可得性对枪支死亡率风险的澳门威尼斯人注册网站研究已经提供了明确的证据，表明杀人和自杀的风险都在增加。最近一项对16项观察性澳门威尼斯人注册网站研究（主要在美国进行）的meta分析估计，枪支可及性与自杀的比值比为3.24，与凶杀的比值比为2.0相关[见图1]，与男性（比值比1.32）相比，女性的凶杀受害风险特别高（比值比2.84）。在枪支自杀的情况下，相对于成年人，青少年似乎处于特别高的风险中。SPH澳门威尼斯人注册网站研究员迈克尔·西格尔（Michael Siegel） 2013年领导的一项澳门威尼斯人注册网站研究发现，美国枪支拥有率较高的州，与枪支有关的凶杀案数量也较高。这项涵盖了30年（1981-2010）的澳门威尼斯人注册网站研究发现，在州一级，估计的枪支拥有率与实际的涉枪杀人案之间存在着强有力的相关性，即使在控制了通常与杀人案相关的因素后也是如此。

最近的另一项澳门威尼斯人注册网站研究调查了2007年至2010年间美国各州枪支立法与枪支死亡之间的关系，根据五类立法意图创建了一个“立法力度评分”：遏制枪支贩运，加强布雷迪背景调查，改善儿童安全，禁止军用攻击性武器，限制在公共场所持枪。较高的立法力度得分与较低的枪支死亡率相关[见图2]，调整后的多变量模型显示，与立法力度得分最低的四分位数相比，最高四分位数的人拥有较低的枪支自杀率和较低的枪支凶杀率。

这些澳门威尼斯人注册网站研究全面支持枪支可获得性与枪支死亡率之间的因果关系，相反，枪支立法可以防止枪支死亡。有人提出了对“反向因果关系”解释枪支可获得性和枪支杀人之间关系的担忧，这表明枪支可获得性的增加是对谋杀率上升或个人威胁的反应。然而，尽管一些澳门威尼斯人注册网站研究表明，更高的凶杀率可能先于更高的枪支拥有率，但这种偏见不太可能解释大部分观察到的影响。特别是，它很可能没有考虑到妇女和儿童——这些人最常受到枪支杀人的影响。重要的是，相比之下，澳门威尼斯人注册枪支和与枪支有关的自杀的文献不受反向因果关系的影响，但确实缺乏纵向澳门威尼斯人注册网站研究。

尽管有明确的证据表明枪支对健康构成威胁，但公共卫生界一直无法在这个问题上发出有效的声音。不幸的是，我们看到的不是高质量的学术澳门威尼斯人注册网站研究和政策努力来绘制和应对枪支风险，而是枪支澳门威尼斯人注册网站研究人员、卫生从业人员和政策制定者对解决这些问题的沉默。1996年，国会在全国步枪协会（NRA）的推动下采取澳门威尼斯人注册行动，有效地取消了联邦枪支澳门威尼斯人注册网站研究的资金，这是一个仍然存在的遗产，到目前为止，疾病预防控制中心的网站缺乏预防枪支相关伤害或暴力的材料。虽然在吸烟、意外中毒和汽车安全方面成功的公共卫生运动中有很多可翻译的经验教训，但实施和检验这些运动所必需的政治意愿却一直缺失，而且还在不断受到攻击。

2011年，在佛罗里达州，医生和其他医疗从业人员受到立法的约束，该立法实际上限制了与患者讨论枪支或枪支安全（HB 155），这项立法受到质疑，但最近在法庭上得到了支持。其他州也在推行类似的措施。最后，虽然包括汽车、药品和医疗设备在内的各种产品的制造商都受到监管和法律澳门威尼斯人注册行动的约束，要求他们对产品安全风险负责，但枪支制造商似乎不受这些力量的影响。事实上，也许缺乏问责制源于这样一个事实，即像在桑迪胡克大屠杀中使用的Bushmaster AR-15半自动步枪这样的枪支，其设计明确是为了“以极高的效率提供最大的屠杀”，在民用环境中没有地位，正如桑迪胡克枪击案几名受害者的澳门威尼斯人注册网站在他们目前对Bushmaster Firearms提起的诉讼中所说的那样。虽然该案的结果悬而未决，但如何打破阻碍以公共卫生方式处理枪支问题的社会和政治封锁这一更广泛的问题仍然紧迫而悬而未决。

虽然承认围绕权利和特权平衡的更广泛的问题，并承认在公共卫生中思考家长式主义所隐含的挑战（未来评论的主题），但在我看来，公共卫生部门似乎有责任发出明确的声音，反对其他同行国家长期征服的病原体枪支的合法广泛可用性。

在应对其他普遍存在的健康挑战时，我们能容忍这种法律上的失误吗？想象一下，由于强调以权利为基础的论点，美国在同类国家中仍然是唯一没有汽车安全带法律的国家，我们的汽车死亡率是加拿大的七倍。这可以忍受吗？

这就回到了这篇评论开始时提出的问题。公共卫生在这一讨论中的作用是什么？在许多方面，我担心公共卫生学界在这个问题上的声音太过安静，仅仅是因为支持我们的奖学金的典型机制——其中主要是校外资助——没有起到任何作用，而且，正如上面提到的，积极地阻碍了这项工作。这表明，公共卫生学术界有责任组织起来，让我们在这个问题上发出清晰而有说服力的声音。它主张在翻译学术方面发挥积极作用，并充分参与围绕这一问题的公众对话。

枪支泛滥的最终解决办法不在于治疗枪支受害者的医生，也不在于那些试图让年轻人远离枪支的社区提供者。这取决于政策制定者和立法者。一个积极的学术公共卫生界需要通过明确和引人注目的数据驱动的澳门威尼斯人注册网站研究和奖学金，在吸引这一群体方面发挥核心作用。只有这样，我们才有希望扭转这一真正可以预防的流行病的趋势。

我希望每个人都有一个美好的一周。下周见。

温暖的问候,

桑德罗

Sandro Galea，医学博士，波士顿大学公共卫生学院院长和教授