BU健康计划的HIPAA政策：政策10，定义

---

本政策10是HIPAA政策BU健康计划手册的一部分- BU健康计划受保护健康信息的隐私和安全。有关一般定义，请参阅HIPAA医疗保健提供者政策11：定义的定义部分。以下是与健康计划相关的其他定义。

员工服务部指管理BU福利计划的服务中心。

团体健康计划系指雇员福利计划（定义见1974年《雇员退休收入和保障法》），包括参保和自保计划，只要该计划直接或通过保险、报销或其他方式向雇员或其家属提供医疗保健，包括作为医疗保健支付的项目和服务，即：

• 有50个或更多的个体，还是
• 由建立和维持该计划的雇主以外的实体管理。

健康保险发行人是指在一个州被许可从事保险业务并受州法律监管的保险公司、保险服务机构或保险组织（包括健康维护组织）。该术语不包括团体健康计划。

健康计划是指提供或支付医疗保健费用的个人或团体健康计划。健康计划单独或组合包括以下内容：

• 团体健康计划；
• 健康保险发行机构；
• 健康维护组织；
• 医疗保险计划的A部分或B部分；
• 医疗补助计划；
• 医疗保险补充政策的发行者；
• 长期护理保单的发行人，不包括养老院固定赔偿保单；
• 为向两个或两个以上雇主的雇员提供或提供健康福利而设立或维持的雇员福利计划或任何其他安排；
• 现役军人保健方案；
• 退伍军人医疗保健计划；
• 军警文职保健和医疗方案（CHAMPUS）；
• 根据《印第安人保健改善法》实施的印第安人保健服务方案；
• 联邦雇员健康福利方案；
• 经批准的《国家儿童保健计划》，为儿童保健援助提供福利；
• C部分的医疗保险+选择计划；
• 高风险池是根据州法律建立的一种机制，为符合条件的个人提供健康保险或类似保险；或
• 提供或支付医疗保健费用的任何其他个人或团体计划，或个人或团体计划的组合。

健康计划不包括：

• 任何政策、计划或方案，只要它提供了或支付了除福利外的费用。
• 政府资助的项目（本定义上段所列项目除外），其主要目的不是提供或支付医疗保健费用；或者其主要活动是：
  • 直接向个人提供保健服务；或
  • 拨款资助直接向个人提供的保健服务。

付款系指健康计划（或代表健康计划的业务伙伴）为确定其在健康计划政策或合同项下的承保责任（包括政策或合同项下的实际付款）或医疗保健提供者（或代表医疗保健提供者的业务伙伴）为获得提供医疗保健的报销而进行的活动。付款活动包括但不限于：

• 确定资格或覆盖范围（包括协调福利或确定费用分摊额），以及对健康福利索赔的裁决或代位；
• 基于入组者健康状况和人口特征的风险调整金额；
• 计费、索赔管理、收款活动、根据再保险合同获得付款（包括止损保险和超额损失保险），以及相关的医疗保健数据处理；
• 就医疗必要性、健康计划的覆盖范围、护理的适当性或收费的合理性对医疗保健服务进行审查；
• 使用审查活动，包括服务的预认证和预授权，服务的并发和回顾性审查；或
• 向消费者报告机构披露下列任何与收取保费或报销有关的受保护健康信息：
  • 名称和地址；
  • 出生日期；
  • 社会保险号码；
  • 付款历史;
  • 帐号;和
  • 医疗保健提供者和/或健康计划的名称和地址。

计划管理职能系指团体健康计划的计划发起人代表团体健康计划执行的管理职能，不包括计划发起人就计划发起人的任何其他福利或福利计划执行的职能。

摘要健康信息是指可以单独识别的健康信息，以及：

• 该报告总结了计划发起人在团体健康计划下为个人提供健康福利的索赔历史、索赔费用或索赔类型；和
• 其中的信息已被去标识化（参见去标识化），但地理信息只需要聚合到五位数字邮政编码的级别。

交易是指在双方之间进行与医疗保健有关的财务或行政活动的信息传输。“交易”是指以下任何一项：

• 健康声明或同等遭遇信息。此交易可用于从医疗保健提供者直接或通过中间付款人和索赔清算所向付款人提交医疗保健索赔账单信息、遭遇信息或两者兼而有之；
• 医疗保健支付和汇款咨询。健康计划可以使用此交易为医疗保健提供者向金融机构付款（仅发送付款），直接向医疗保健提供者发送福利汇款建议说明（仅发送数据），或通过金融机构向医疗保健提供者付款并发送福利汇款建议说明（同时发送付款和数据）；
• 利益协调。该交易可用于在需要协调福利的不同付款责任的付款人之间或付款人与监管机构之间传输医疗保健索赔和计费支付信息，以监控特定医疗保健/保险行业部门内医疗保健服务的提供、计费和/或支付；
• 健康索赔状态。医疗保健提供者和医疗保健产品或服务的接受者（或其授权代理人）可以使用此交易来请求医疗保健索赔的状态或健康计划的遭遇；
• 健康计划的登记和注销。此交易可用于在健康福利的发起人和付款人之间建立通信。它提供登记数据，如订阅者和家属、雇主信息和初级保健保健提供者信息。赞助商将是覆盖范围、福利或产品的支持者。担保人可以是雇主、工会、政府机构、协会或保险公司。健康计划指的是支付索赔、管理保险产品或福利，或两者兼而有之的实体；
• 参加健康计划的资格。此交易可用于查询与福利计划、雇主、计划发起人、订阅者或订阅者政策下的受抚养人相关的资格、覆盖范围或福利。它还可用于从信息源（如保险公司、赞助商和付款人）向信息接收者（如医生、医院、第三方管理人员和政府机构）传达有关资格、覆盖范围或福利的信息或变更；
• 健康计划保费支付。例如，雇主、雇员、工会和协会可以使用此交易来制作和跟踪向其健康保险公司支付的健康计划保费。本交易也可以由医疗保健提供者使用，作为受益人的联络人，向健康保险公司支付共同保险、共同支付和免赔额；
• 推荐认证和授权。此事务可用于在医疗保健提供者、提供服务的医疗保健提供者和付款人之间传输医疗保健服务转介信息。它还可用于从健康计划获得某些医疗保健服务的授权；
• 第一起受伤报告。该交易可用于向对统计、法律、索赔和风险管理处理要求感兴趣的实体报告与伤害、疾病或事件有关的信息；
• 健康声明附件。此交易可用于传输医疗保健服务信息，例如订户、患者、人口统计、诊断或治疗数据，以请求审查、认证、通知或报告医疗保健服务审查的结果；或
• 秘书在规例中订明的其他交易。对于部长认为适当的其他财务和行政事务，部长可以采用标准和这些标准的数据要素。这些交易将符合改善医疗保健系统运作和降低行政成本的目标。

---