未涵盖的服务

在新英格兰蓝色网络下，不提供任何福利：

• 救护车服务，除非因紧急情况或医疗需要而有必要，或经计划事先批准从一个设施转移到另一个设施
• 自提供服务之日起一年以上提出的任何索赔
• 血液和血液制品
• 照顾与兵役有关的残疾，其成员在法律上有权接受治疗或服务
• 超出计划最高金额或其他限额的收费
• 商业饮食计划或减肥计划
• 整容手术，除非有医疗需要
• 会员有权享受政府费用或根据工人补偿或职业残疾法律提供的任何服务的费用
• 法院命令的检查和服务（除非该计划认为医疗上有必要）
• 协助会员进行日常生活活动或提供食宿、个人卫生培训和其他形式的自我照顾的监护或住家照顾；在家中进行个人护理，除非医学上需要作为医疗状况治疗计划的一部分
• 牙科服务，包括牙周、修复、正畸和假牙
• 教育服务（包括学校表现问题）或发展、教育或行为问题的测试，除非在早期干预计划下有医学必要
• 环境控制或一般家用设备，如空气过滤器、空调、空气净化器、液化液机、浴座、便盆、除湿机、电梯、加热垫、热水瓶和加湿器
• 眼镜、隐形眼镜及配件。由于白内障手术、有盖角膜移植和圆锥角膜而需要佩戴的眼镜和隐形眼镜不包括在内
• 助听器
• 为医学上没有不孕的成员提供不孕服务
• 错过了约会
• 未涵盖的服务，即使错误地提供了预认证
• 非耐用医疗设备，除非作为医疗设施治疗的一部分或作为批准的家庭保健服务的一部分使用
• 矫正器
• 整骨疗法，电解，常规足部护理，生物反馈，疼痛管理程序，按摩疗法和针灸
• 用于休息或监护的个人舒适或方便物品
• 体检：为保险、执照或就业而进行的体检
• 私人值班护理
• 私人房间，除非医疗需要
• 眼科屈光手术
• 撤销或试图撤销自愿绝育（包括自愿绝育后受孕所需的程序）
• 感觉统合实践测验；中央听觉处理测试
• 在保险生效日期之前发生的服务
• 保险终止后发生的服务
• 为在提供服务时不在本计划承保范围内的任何人提供的服务
• 在没有本计划承保范围的情况下不收费的服务
• 与您有血缘关系、婚姻关系或收养关系的人或与您共同生活的人提供的服务或用品
• 不在医生、提供者或医院许可范围内的服务
• 未获得预认证或未遵循预认证指南的需要预认证的服务
• 医疗上不需要的服务
• 被认为是实验性的服务
• 被认为过时和不再具有医学理由的服务
• 住院治疗中心的服务
• 代孕（任何形式的代孕）
• 非牙科医疗保健服务仅用于诊断和治疗颞下颌关节功能障碍
• 超额收费：对某项服务或供应的收费超出通常、习惯和合理（UCR）收费的部分
• 减肥计划或减肥费用，除非极度肥胖对另一种医疗状况产生不利影响，并且根据本计划确定医疗上有必要进行治疗

有关新英格兰蓝色网络未涵盖的服务和条件的全面列表，请参阅人力资源部提供的新英格兰蓝色网络的描述。