牙科蓝色自由计划

这是一个独特的牙科计划，特别为波士顿大学的员工设计，他们可能无法方便地在波士顿大学牙科保健中心接受所有的牙科保健服务。它为您提供三种牙医选择；每次你需要牙齿护理时，你决定去哪里接受治疗。您可以访问波士顿大学牙科保健中心的提供者；蓝十字蓝盾牙科网络供应商（查看牙科蓝色网络）；或者您可以选择自己的供应商。计划的福利根据你接受护理的地方而有所不同。

服务	中心的服务范围*	BCBS牙科蓝色和PPO（马萨诸塞州）网络**	BCBS Dente Max (National) Network**	网络提供商故障
可扣除的	没有一个	每人50美元	每人50美元	每人50美元
预防与诊断	100％	80%，无免赔额	80%，无免赔额	80%，无免赔额
基本恢复	80%	60%，扣除后	60%，扣除后	60%，扣除后
主要的恢复	50%	40%，扣除后	40%，扣除后	40%，扣除后
口腔正畸学	50%（每人$2,000，终身上限）	不包括	不包括	不包括
年度最大	每人1700美元****

*根据波士顿大学牙科保健中心津贴表
**以牙医实际收费或容许收费中较低者为准。如果你的医疗服务提供者是“蓝色牙科”PPO网络的成员，你所承担的服务费用可能比只属于“蓝色牙科”网络的医疗服务提供者要少。要确定您的供应商参与了哪些网络，请在蓝十字网站上查看您的供应商的简介，搜索供应商。
***以实际收费或容许收费为准，以较低者为准。允许的收费是基于收费表。牙医实际收费与允许收费之间的差额，以较低者为准，由你负责。
****最高适用于同一日历年内任何BCBS牙科计划的索赔。