波士顿大学专家警告说，“前所未有”的医疗补助削减可能会削弱健康计划
当共和党人权衡削减最有利于穷人的项目时，波士顿大学医疗补助政策实验室的领导人说，还有其他选择来减少医疗补助支出
为美国穷人服务的医疗补助计划是美国最大的医疗保险计划，它可能面临国会共和党人的削减。图片来源：LPETTET/iStock
波士顿大学专家警告说，“前所未有”的医疗补助削减可能会削弱健康计划
当共和党人权衡削减最有利于穷人的项目时，波士顿大学医疗补助政策实验室的领导人说，还有其他选择来减少医疗补助支出
医疗补助是美国最大的医疗保险项目，覆盖了7000多万人，可能会面临国会共和党人的削减。为了寻求经济来抵消边境安全成本和特朗普总统2017年减税政策的延续，面向穷人的州联邦医疗补助计划（Medicaid）在未来10年可能面临高达2.3万亿美元的削减。
波士顿大学公共卫生学院医疗补助政策实验室的联合主任梅根·科尔·布拉希姆说，可能的削减对病人来说将是灾难性的。SPH在四年前创建了医疗补助政策实验室，以澳门威尼斯人注册网站研究如何改善该项目弱势患者的医疗服务质量。
议员们也在权衡其他目标，以减少联邦赤字，同时支持共和党的优先支出。在《平价医疗法案》（ACA）下，医疗补助计划变得更加重要，也更加昂贵，选择这条路线的州扩大覆盖面的大部分成本都由该法案承担。
1965年，林登·约翰逊（Lyndon Johnson）总统将医疗补助计划签署为法律，为那些面临医生慈善护理崩溃的美国穷人提供生命线。保险公司越来越多地拒绝这种护理，或者削减医生的报销，限制了他们为无力支付的患者服务的财务回旋余地。与联邦政府为美国老年人提供的医疗保险计划不同，医疗补助计划涵盖了养老院的监护服务。
波士顿大学今天采访了SPH卫生法、政策和管理副教授科尔•布拉希姆，以及SPH卫生法、政策和管理助理教授、医疗补助政策实验室联合主任保罗•谢弗，了解共和党提出的削减计划对实现这些目标意味着什么。
为简洁明了，采访内容经过编辑。
问&一个
梅根·科尔·布拉希姆和保罗·谢弗
今天部: 为了达到2.3万亿美元的削减，行政部门需要削减哪些开支？
科尔卜拉欣:对社会保障项目，特别是医疗补助计划，提出了前所未有的、影响深远的削减方案。首先，他们提议限制每位参保者的支出。这可能意味着一些重要的、非必需的福利将被取消，比如视力和牙科福利。或者各州可能会降低他们已经很低的医疗补助提供者的报销率，从而进一步减少提供者的参与，并限制已经经历了重大障碍的患者获得护理的机会。
第二，他们提议取消对所有通过扩大医疗补助计划登记的人实行的（联邦）90%的匹配率。这一提高的比率使得各州将医疗补助扩大到低收入无子女的成年人在经济上是可行的，如果没有医疗补助的扩大，他们中的大多数人将无法获得医疗保险。如果联邦匹配率被取消，大多数州很可能会逆转他们的医疗补助扩张，导致数百万美国人失去保险覆盖。我们从大量证据中知道，扭转这一趋势不仅会导致重大的保险损失，而且会减少获得所有类型护理的机会。从初级保健到心理保健再到癌症护理，许多患者将无法再获得必要的药物。
第三，共和党人将寻求实施医疗补助计划工作要求的方法，要么通过特定州的豁免批准，要么通过拟议的联邦授权。事实上，几乎所有能够工作的医疗补助计划参保人都在工作。然而，这项政策将带来繁重的行政报告要求，即使参保人正在工作，也很难继续参加医疗补助计划。其结果将是数百万美国人从医疗补助计划中退出。
这只是共和党人试图废除医疗补助计划的主要方式中的三个例子。这些政策变化中的任何一项对目前有资格享受医疗补助的人来说都是灾难性的，这些人包括儿童、残疾人、孕妇、低收入老人、低收入澳门威尼斯人注册网站和成年人——几乎所有人都有工作或有照顾孩子的责任。这些人将失去重要的福利，数百万人将完全失去医疗保险。这反过来又会增加各州、医院和卫生系统的成本；由于病人无力支付医疗费用，无偿医疗费用将会上升。或者病人会等到健康问题把他们送到急诊室，因为他们负担不起医生或药物。
沙佛:一个关键的特点将是以某种方式限制医疗补助的范围，要么通过人均上限，要么通过整体拨款，这将对联邦政府每年为各州医疗补助提供的费用设定每人或全州的上限。这将代表医疗补助计划运作方式的巨大转变。目前，各州无论花费多少，都从联邦政府获得一定比例的相应支出，这使得该计划可以随着需求和经济状况的变化而灵活调整，以满足美国人民的需求。
今天部: 从农村医院到波士顿医疗中心、波士顿大学的教学医院和安全网医院，为弱势患者提供服务的医疗服务提供者会有什么影响？
科尔卜拉欣:患有慢性疾病或持续精神健康需求的患者可能会停止前来就诊。由于患者无法支付自付费用，处方可能无法配药，这使得医疗服务提供者难以管理患者的病情。患者可能只有在病情严重到别无选择的情况下才会去看医生，这使得治疗更具挑战性。
这也将给医疗保健提供者带来毁灭性的财务影响。无偿医疗费用可能会上升，患者总收入将会下降，尤其是那些目前为大量医疗补助患者提供服务的供应商——包括社区卫生中心和像BMC这样的安全网医院。这些供应商的财政后果可能迫使他们减少重要的服务，裁减员工，或完全关闭一些站点。对于许多已经处于关闭边缘的农村医院来说，这可能会使它们处于边缘，从而进一步加剧农村地区面临的医疗保健获取危机。
沙佛:这一切都取决于各州是否有缓冲或接受（任何削减）的余地。我们可能会看到有资格享受医疗补助的人数大幅减少，可能会减少数百万到数千万美国人，同时也会增加工作要求和更频繁的收入核查，使人们更难获得并继续享受医疗补助。
较低的报销可能会使患者更难找到接受医疗补助的提供者，增加等待时间和护理延误。特别是安全网的提供者，可能会看到越来越多的没有保险的病人，增加无偿护理费用，给他们的底线带来更大的压力。扩大医疗补助是支持农村医院的关键；改变路线可能会导致一波关闭浪潮。在过去的二十年里，即使有了《平价医疗法案》，我们也失去了近200家农村医院，因为服务削减或关闭，所以我们可以预期，未来医疗补助计划的任何重大削减都会导致更多的农村医院倒闭。
今天部: 奥巴马医改让各州可以选择在联邦支持下扩大医疗补助计划。这难道不是对那些表示赞成的州产生了积极的健康影响，同时也无可否认地增加了联邦成本吗？
科尔·布拉希姆：是的。这对红州和蓝州都有利。然而，所有州的居民都为联邦税基做出了贡献，尤其是那些支持扩张的蓝色州的居民，他们对人均联邦税收的贡献不成比例。
我们不应该在真空中看到削减医疗补助计划所节省的预算；这将对我们社区的健康和福祉产生重大影响。
谢弗：覆盖更多人并帮助他们保持健康是有代价的。然而，通过数百项澳门威尼斯人注册网站研究，有大量证据表明，医疗补助计划的扩大改善了医疗保险的覆盖范围、获得医疗服务的机会和健康状况，同时降低了死亡率，促进了州经济的发展。我们不应该在真空中看到削减医疗补助计划所节省的预算；这将对我们社区的健康和福祉产生重大影响。这样做的后果绝对应该考虑在内。
今天部: 在医疗补助计划中是否存在合理的经济效益？
科尔卜拉欣:我们有一些合理的方法可以在不减少医疗补助覆盖范围或福利的情况下减少支出。
首先，我们可以让更多的病人从按服务收费转向以价值为基础的护理安排。“按服务收费”对医生的任何检查或程序进行补偿，这可能会导致一些不必要的护理。这将改变医疗服务的支付和提供方式，同时也会激励医疗服务质量的提高。将经常被排除在外的老年人和残疾人纳入这些模型可能特别重要，因为这些人群占医疗补助费用的大部分。
其次，我们可以通过扩大家庭和社区服务的可用性来重新平衡长期护理。如果病人不想住在昂贵的养老院，这可能有助于让他们远离那里。最后，扩大获得初级保健提供者和非紧急门诊护理的机会可能有助于使患者远离急诊科，从而减少与急诊科就诊相关的高昂费用。
沙佛:在医疗保险和私人健康保险中，医疗补助已经是支付最少的了。我们可以减少医疗补助的覆盖范围，减少福利，减少医疗费用，或者综合这些措施来削减开支。然而，超过70%的医疗补助是通过私营医疗保险公司提供的，这些公司竞争并获得固定付款，从而使各州能够减轻财务风险并获得预算可预测性。因此，向各州提供医疗补助资金或限制医疗补助福利的人均成本的建议必须处理这一现实。
今天部: 由于医疗补助计划是各州预算中最大的项目，它们不太可能弥补联邦支出的损失吗？
科尔卜拉欣:由于各州每年都必须平衡预算，医疗补助支出的任何增长都可能意味着教育、社会服务、公共卫生和其他重要项目的削减。因此，不幸的是，各州不能简单地在医疗补助上花更多的钱，而不大幅提高税收或削减预算的其他重要部分。
沙佛:特朗普总统和埃隆·马斯克最初承诺每年从联邦预算中削减2万亿美元，后来又说，即使是1万亿美元，“史诗般的结局“如果医疗补助计划大幅削减，如果更大的目标是缩小联邦政府的规模和预算，那么资金似乎不太可能以另一种方式回到州预算中。医疗补助和K-12教育通常是联邦政府对各州支持的两个最大来源，因此大幅削减其中一个或两个可能会给各州预算带来巨大压力，需要削减服务或增加税收来抵消收入损失。
几十年来，我们一直专注于扩大覆盖面和提高可负担性，而没有解决医疗的潜在成本问题。与价格打交道是复杂的，而且会与医院、美国医药协会和制药行业等强大的利益集团相抵触，这使得它在政治上和实践上都是一件棘手的事情。价格透明度和出人意料的计费规则并没有造成太大影响。在许多拥有私人保险的人都难以负担医疗费用的时候，让那些财力有限的人自谋生路，或者让医疗补助计划（Medicaid）的福利被掏空，并不是一个真正的解决方案。医疗补助也是促进健康公平和改善健康的社会决定因素的关键工具。回头意味着在已经够艰难的斗争中节节败退。
评论与讨论
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